Antrag Tagespflegekosten - Eltern

Für welches Kind wird die Betreuung durch Tagespflege beantragt?

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Antragssteller

1. Elternteil

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort

Geschlecht

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail*

2. Elternteil

Name

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Geschlecht

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail

Getrennt lebend oder geschieden?

Nein

Angaben zu allen weiteren im Haushalt lebenden Personen:

Leben weitere Personen im Haushalt?*

Nein

Angaben zur Erforderlichkeit der Betreuung

1. Elternteil

Arbeitsverhältnis / Ausbildung / Schule

Erwerbstätigkeit

berufliche Weiterbildungsmaßnahme

Schulausbildung / Hochschulausbildung

Ausbildung

Sprach- & Integrationskurs

arbeitssuchend

Sonstiges

Welche Tätigkeit üben Sie aus?

Angabe zur derzeitigen Tätigkeit

Aufnahme der Tätigkeit am

Befristung bis / Ablauf der Tätigkeit am

Meine Arbeitszeit pro Woche beträgt

Arbeitgeber / Schule / Ausbildungsbetrieb

Anschrift Arbeitgeber / Schule / Ausbildungsbetrieb

Nachweise bitte anfügen

2. Elternteil

Arbeitsverhältnis / Ausbildung / Schule

Erwerbstätigkeit

berufliche Weiterbildungsmaßnahme

Schulausbildung / Hochschulausbildung

Ausbildung

Sprach- & Integrationskurs

arbeitssuchend

Sonstiges

Welche Tätigkeit üben Sie aus?

Angabe zur derzeitigen Tätigkeit

Aufnahme der Tätigkeit am

Befristung bis / Ablauf der Tätigkeit am

Meine Arbeitszeit pro Woche beträgt

Arbeitgeber / Schule / Ausbildungsbetrieb

Anschrift Arbeitgeber / Schule / Ausbildungsbetrieb

Nachweise bitte anfügen

Wie lange wird die Tagespflege voraussichtlich andauern?

Ab*

Bis*

auf Weiteres

zum

Erläuterungen

Angaben zur Betreuungszeit

Die Angabe der Betreuungszeiten ist zwingend erforderlich (auch bei flexiblen Betreuungszeiten)

Gesamt

Gesamtstundenzahl*

Angaben zur Tagespflegeperson

Folgende Person hat sich bereit erklärt, mein Kind / meine Kinder zu betreuen

Name

Vorname

Geburtsdatum

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

Wo wird Ihr Kind von der Tagespflegeperson betreut?

in meinem Haushalt

im Haushalt der Tagespflegeperson

in anderen geeigneten Räumen

Erhält Ihr Kind Mittagsverpflegung während der Tagespflege?

Nein

Besucht Ihr Kind bereits die Schule?

Nein

Bestehen weitere Betreuungsverhältnisse?

Kind besucht zusätzlich eine Einrichtung der Kindertagesbetreuung

weitere Tagespflegebetreuung

Ganztagsschule

keine andere Betreuung

Kosten

Höhe der Kosten pro Betreuungsstunde

Höhe der Betreuungskosten pro Monat

Mir ist bekannt, dass die Kindertagespflegekosten von der Stadt Friesoythe direkt an die Tagespflegeperson gezahlt werden.
Ich / Wir haben dafür einen monatlichen Kostenbeitrag an die Stadt Friesoythe zu leisten.
(Dieser ergibt sich aus der Satzung des Landkreises Cloppenburg über die Förderung von Kindern in Kindertagespflege in der jeweils gültigen Fassung.)*

Ich / Wir erzielen folgendes Einkommen / erhalten folgende Leistung/en*

Erwerbseinkommen (nachzuweisen durch Einkommensteuerbescheid / aktuelle Lohn-/ Gehaltsabrechnungen)

Elterngeld

ALG II (SGB II)

ALG I (SGB III)

Grundsicherung (SGB XII)

Kinderzuschlag (§ 6a BKGG)

Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz

Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylblG)

Zur Berechnung des Kostenbeitrages sind aktuelle Einkommensnachweise vorzulegen.

Ich / Wir möchte/n das Einkommen nicht nachweisen und zahle/n freiwillig den Höchstbeitrag.

Es werden folgende Geschwisterkinder in einer Tageseinrichtung betreut

Kind 1

Name

Vorname

Geburtsdatum

Einrichtung

Kind 2

Name

Vorname

Geburtsdatum

Einrichtung

Kind 3

Name

Vorname

Geburtsdatum

Einrichtung

Mir / Uns ist bekannt, dass Tagespflegekosten nur für die Zeit gewährt werden können, in der ich / wir als Erziehungsberechtigte/r nicht zur Verfügung stehe/n, um mein/e Kind/er bzw. unser/e Kinder selbst zu betreuen.

dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen.

Mir / uns ist auch bekannt, dass zu Unrecht bezogene Leistungen zu erstatten sind.

Ich / Wir verpflichte/n mich / uns, zukünftige Änderungen, die Auswirkungen auf die Bewilligung des beantragten Tagespflegegeldes haben (Aufgabe der Arbeitsstelle, Abbruch der Ausbildung oder Umschulung, Wechsel der Tagespflegestelle, Änderungen der persönlichen und finanziellen Verhältnisse u. ä.) unverzüglich mitzuteilen.

Datenschutz

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufshinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.*

*) Pflichtfelder

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